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「緩和ケアの医療化」という問題

2019年07月12日16:42

先日、横浜であった日本緩和医療学会に行ってきました。
その中で、淀川キリスト教病院名誉ホスピス長の柏木哲夫先生が
「Science & Art」(科学と芸術)というテーマの講演をされたのですが、
これがとても印象に残ったのでそれについて少し書かせて頂きます。

柏木先生は、45年程前に日本で初めて
ホスピスプログラムをスタートさせた先生であり、
まさに「日本のホスピス緩和ケアの父」といえる存在です。

ご存じのように、
緩和ケアは主に終末期のがん患者さんの肉体的、精神的苦痛に対処し、
最後まで人間らしく、穏やかな時間を
過ごしてもらうための医療やかかわり、ケアを提供しています。

ところが近年、ある問題がクローズアップされてきました。
それが「緩和ケアの医療化」という問題です。
これはどういうことなのでしょうか。

以前は、がん患者さんの身体的苦痛のみならず、
死への不安や恐怖、残される家族への悩みや心配といったことにも
積極的に耳を傾け、少しで癒しがもたらされるように
様々な工夫や配慮をしていました。

また緩和ケアでのスタッフのあり方を表現した
「Not Doing, but Being」、
つまり「何かをするのではなく、ただ傍にいるだけでよい」という思いも、
誰もが当然のように持っており、
緩和ケアではそれが普通に実践されていました。

ところが、緩和ケア病棟が全国に広がり、
その存在が一般に知られるようになるにつれ、
状況は次第に変わってきました。

それはどういうことかと言うと、
通常の病棟と同様、身体面へのアプローチが中心となり、
その対応も薬物療法が主なものとなっていったのです。

もちろん心理的側面にも配慮はなされますが、
それは不穏やせん妄、うつといった
精神症状に対する薬物療法のような対応が中心であり、
本来の緩和ケアのあり方であった、
患者さんの思いに寄り添った、
心と心のかかわりやケアというものが
少なくなってきてしまったのです。

つまり、一般病棟のかかわりと
緩和ケア病棟でのかかわりとでは、
あまり大きな違いがなくなってきてしまったということです。
これが、いわゆる「緩和ケアの医療化」という問題です。

緩和ケアももちろん医療ですので、
モルヒネをはじめとする様々な薬剤を使いますし、
必要であれば腹水や胸水を抜くといった医療的処置もします。

でも、そのような身体的対処に加え、
患者さんを、一人の「人」としてかかわり、
悩みや問題に真摯に耳を傾け、
どうすれば少しでも最後の時間を
安心感や穏やかさをもって過ごしてもらえるのか、
そんなことを真剣に考えながら、
患者さんと日々かかわるということも重要なのですが、
それがあまり意識されなくなってきてしまったということです。

このことは、学会の雰囲気や発表内容、
シンポジウムの様子を見てもわかります。

緩和ケアの分野でもEBM(エビデンス・ベースド・メディスン)、
つまり科学的根拠に基づい医療の大切さが
強調されるようになってきました。
つまりこれはサイエンス(科学)の側面です。

もちろんこのような視点も重要ですが、
本来の緩和ケアの視点である、
患者さんの心に寄り添った丁寧なかかわり、
つまりアート(芸術)の側面も忘れてはいけないのです。

緩和ケアの分野では、サイエンスとアートの視点を
バランスよく持っていなくてはいけないはずなのですが、
そのバランスが近年、サイエンスの方に偏りすぎてしまい、
アートの側面が小さくなっている傾向にあるのではないかと
柏木先生はおっしゃっていました。
それは私も同感です。

もっとも、このような状況になってきたことには
いくつかの要因が関与していることもわかっています。
それは医療システムの変化や
患者さんの増加と、医者やナースの慢性的な不足、
スタッフの世代交代による緩和ケアへの理解の変化などです。

今は昔と違い、緩和ケア病棟に長期間入院しているということが
制度上、難しくなってきています。
逆に、緩和ケア病棟に入院した患者さんでも、
ある程度の期間が過ぎると退院を促すようになってきています。

医療システム上、また病院の経営上、
やむを得な側面もあるのですが、
そのような、仕組みや制度という枠の中で、
本来の緩和ケアのかかわりをし続けるというのは、
確かに難しいことです。

またナース不足は緩和ケア病棟に限った話ではありませんし、
緩和ケア医の絶対数の不足はいかんともし難い状況です。

当初、緩和ケアが立ち上がった頃の理念はすばらしかったのですが、
時代とともに、医療的ケアが中心となってしまい、
患者さんの傍に寄り添い、悩みに真剣に耳を傾けるといったかかわりが薄れ、
その結果、緩和ケアも一般の病棟と同じようになってしまったという、
「緩和ケアの医療化」は、確かに由々しき問題だと思われます。

柏木先生の話を聴いて、
この問題を何とかしなくてはいけないと、
思いを新たにした次第でした。



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プロフィール

黒丸尊治

Author:黒丸尊治
もともと心療内科医でしたが、縁あって今は緩和ケア医として仕事をしています。もともと、コミュニケーションや「心の治癒力」に大変興味をもっており、今はホリスティック医学にもかかわっています。どちらかというと、のんびり屋でマイペースです。あまり人と同じことをしたくないという、天の邪鬼なところあり。
ホリスティックコミュニケーション実践セミナーHPはこちら。
http://kuromarutakaharu.com

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